Urząd Gminy Stara Kamienica
- Biuletyn Informacji Publicznej
- |
Menu główne
Ogłoszenia
- Przetargi
- Oferty Inwestycyjne
- Komunikaty
- Aktualności
- Zamówienia publiczne powyżej 30 000 Euro
- Zapytania ofertowe poniżej kwoty 30 000 Euro
- Formularze
- Program współpracy na 2017
Stopka
Wybory do Samorządu Terytorialnego 2014 zobacz archiwum »
zgłoszenie na członka obwodowej komisji wyborczej
Zgłoszenie kandydatów na członków
obwodowych komisji wyborczych, w wyborach
....................................................................................................................,
(określenie wyborów)
zarządzonych na dzień ....... - ........- 20.... r.
|
Nazwa komitetu wyborczego
|
|
|
Zgłoszenia, działając w imieniu komitetu wyborczego, dokonuje (zaznaczyć właściwe) |
pełnomocnik wyborczy
|
osoba upoważniona przez pełnomocnika wyborczego
|
|
Dane osoby dokonującej zgłoszenia kandydatów na członków komisji |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Imię
|
Drugie imię |
Nazwisko |
||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Adres zamieszkania: |
Powiat |
Gmina |
Miejscowość
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Ulica |
Nr domu |
Nr lokalu |
Poczta |
Kod pocztowy |
|
|
- |
|
|
|
||||||||||||||||||||||||||
|
Numer ewidencyjny PESEL |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Numer telefonu |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||
|
Działając w imieniu komitetu wyborczego, dokonuję zgłoszenia kandydatów na członków obwodowych komisji wyborczych w |
|
|
Nazwa miasta/gminy |
|
|
Wykaz kandydatów na członków komisji |
|
Obwodowa Komisja Wyborcza nr
|
|
w |
|||||||||||||||||||||||||||||
|
Imię
|
Drugie imię |
Nazwisko |
|
||||||||||||||||||||||||||||
|
Adres zamieszkania |
Gmina |
Miejscowość
|
Ulica |
|
|||||||||||||||||||||||||||
|
Nr domu |
Nr lokalu |
Poczta |
Kod pocztowy |
|
|
_ |
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||
|
Numer ewidencyjny PESEL |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Numer telefonu |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
Oświadczam że wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej obwodowej komisji wyborczej oraz, że posiadam prawo wybierania potwierdzone wpisem do właściwego rejestru wyborców.
....................................... dnia ..................20..... r. ................................................................. (miejscowość) (podpis kandydata na członka komisji)
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||
|
Obwodowa Komisja Wyborcza nr
|
|
w |
|||||||||||||||||||||||||||||
|
Imię
|
Drugie imię |
Nazwisko |
|
||||||||||||||||||||||||||||
|
Adres zamieszkania |
Gmina |
Miejscowość
|
Ulica |
|
|||||||||||||||||||||||||||
|
Nr domu |
Nr lokalu |
Poczta |
Kod pocztowy |
|
|
_ |
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||
|
Numer ewidencyjny PESEL |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Numer telefonu |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
Oświadczam że wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej obwodowej komisji wyborczej oraz, że posiadam prawo wybierania potwierdzone wpisem do właściwego rejestru wyborców.
....................................... dnia ..................20..... r. ................................................................. (miejscowość) (podpis kandydata na członka komisji)
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||
|
Obwodowa Komisja Wyborcza nr
|
|
w |
|||||||||||||||||||||||||||||
|
Imię
|
Drugie imię |
Nazwisko |
|
||||||||||||||||||||||||||||
|
Adres zamieszkania |
Gmina |
Miejscowość
|
Ulica |
|
|||||||||||||||||||||||||||
|
Nr domu |
Nr lokalu |
Poczta |
Kod pocztowy |
|
|
_ |
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||
|
Numer ewidencyjny PESEL |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Numer telefonu |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
Oświadczam że wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej obwodowej komisji wyborczej oraz, że posiadam prawo wybierania potwierdzone wpisem do właściwego rejestru wyborców.
....................................... dnia ..................20..... r. ................................................................. (miejscowość) (podpis kandydata na członka komisji)
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||
|
Obwodowa Komisja Wyborcza nr
|
|
w |
|||||||||||||||||||||||||||||
|
Imię
|
Drugie imię |
Nazwisko |
|
||||||||||||||||||||||||||||
|
Adres zamieszkania |
Gmina |
Miejscowość
|
Ulica |
|
|||||||||||||||||||||||||||
|
Nr domu |
Nr lokalu |
Poczta |
Kod pocztowy |
|
|
_ |
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||
|
Numer ewidencyjny PESEL |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Numer telefonu |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
Oświadczam że wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej obwodowej komisji wyborczej oraz, że posiadam prawo wybierania potwierdzone wpisem do właściwego rejestru wyborców.
....................................... dnia ..................20..... r. ................................................................. (miejscowość) (podpis kandydata na członka komisji)
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||
Obwodowa Komisja Wyborcza nr
|
|
w |
|||||||||||||||||||||||||||||
|
Imię
|
Drugie imię |
Nazwisko |
|
||||||||||||||||||||||||||||
|
Adres zamieszkania |
Gmina |
Miejscowość
|
Ulica |
|
|||||||||||||||||||||||||||
|
Nr domu |
Nr lokalu |
Poczta |
Kod pocztowy |
|
|
_ |
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||
|
Numer ewidencyjny PESEL |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Numer telefonu |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
Oświadczam że wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej obwodowej komisji wyborczej oraz, że posiadam prawo wybierania potwierdzone wpisem do właściwego rejestru wyborców.
....................................... dnia ..................20..... r. ................................................................. (miejscowość) (podpis kandydata na członka komisji)
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||
|
Obwodowa Komisja Wyborcza nr
|
|
w |
|||||||||||||||||||||||||||||
|
Imię
|
Drugie imię |
Nazwisko |
|
||||||||||||||||||||||||||||
|
Adres zamieszkania |
Gmina |
Miejscowość
|
Ulica |
|
|||||||||||||||||||||||||||
|
Nr domu |
Nr lokalu |
Poczta |
Kod pocztowy |
|
|
_ |
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||
|
Numer ewidencyjny PESEL |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Numer telefonu |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||
|
Oświadczam że wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej obwodowej komisji wyborczej oraz, że posiadam prawo wybierania potwierdzone wpisem do właściwego rejestru wyborców.
....................................... dnia ..................20..... r. ................................................................. (miejscowość) (podpis kandydata na członka komisji)
|
|
||||||||||||||||||||||||||||||
....................................... dnia ..................20..... r . .....................................................
(miejscowość) (podpis osoby dokonującej zgłoszenia)
UWAGA:
- pełnomocnik wyborczy lub upoważniona przez niego osoba może zgłosić tylko po jednym kandydacie do każdej obwodowej komisji wyborczej na obszarze okręgu wyborczego, w którym została zarejestrowana zgłoszona przez niego lista kandydatów na radnych lub zarejestrowany został kandydat na wójta (burmistrza, prezydenta miasta);
- osoba dokonująca zgłoszenia z upoważnienia pełnomocnika komitetu wyborczego, dołącza do zgłoszenia upoważnienie lub jego kopię (z oryginałem do wglądu).;
- w przypadku zgłoszenia obywatela UE niebędącego obywatelem polskim – w miejsce nr ewidencyjnego PESEL należy wpisać nr paszportu lub nazwę i nr innego dokumentu stwierdzającego tożsamość.
|
Wypełnia organ przyjmujący zgłoszenie |
||||||||||||||||
|
Data zgłoszenia |
|
|
_ |
|
|
_ |
2 |
0 |
|
|
Godzina zgłoszenia |
|
|
: |
|
|
|
......................................................................................... (czytelny podpis osoby przyjmującej zgłoszenie) |
||||||||||||||||
Dokument wprowadzony do BIP przez: Bożena Sawicka
Ilość wyświetleń: 392